你真的想約我家女兒出門嗎？請先填妥申請表，回寄給我。本申請表若無附上財力

證明、工作經驗、家族歷史，以及最近由醫師所開出的診斷報告者，將視為資料不

齊全而退件。


姓名：__________________

出生日期：__________________

身高：________體重：________智商：________

學業總平均：________

身分證號碼：______________________駕照號碼：_______________

住址（縣市／郵遞區號）：

_________________________________________________________



體適能(本欄請由醫生填寫)︰

(A)5000公尺︰____分____秒　　(B)仰臥起坐︰_________下/分鐘

(C)伏地挺身︰________下/分鐘　　(D)立定跳遠︰_________公分

(E)引體向前︰________公分　　(E)100公尺︰___________秒







　　　　　　　　　　　　　　　　醫生簽名︰_______________

----------------------------------------------------------------------------



性能力(本欄請由男醫生填寫)︰

(A)陰莖長度︰________公分　(B)陰莖莫氏硬度︰______

(C)精蟲密度︰__________隻/ml

(D)精蟲活力︰__________% (E)可連續性交次數(請以自慰代替)︰________次

(F)持久力(測試時擺動頻率為一秒抽動2次)︰_________秒

(G)HIV檢驗︰陽/陰 性 (H)其他性病︰無/有____________







　　　　　　　　　　　　　　　　　　醫生簽名︰______________



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信用卡號碼：______________________到期日期：_______________

信用額度：___________________發卡銀行：______________________

童子軍階級：____________

你是否擁有一男一女的雙親？_____

雙親結婚多久了？_____

父親職業：_________________母親職業：____________________

全家年總收入：________________

房屋：________棟

參加集會的情形：_____________________________出席頻率？
____________________



．我希望這申請表不會問我的問題是：





．初次遇見一名女子，我最先注意的是她的：





．你以後想要做什麼？



．用50字以內簡述「晚歸」對你的意義。





．用50字以內簡述「不要碰我女兒」對你的意義。



．用50字以內簡述「禁慾」對你的意義。






親筆簽名：____________________________________



謝謝你的興趣。請容許四到六年的資料處理時間。若審核通過，我們會書面通知。

不要打電話給我們，我們會打給你。


深情為愛總是詩
道盡人間夢幻情
無處不飛戀情種
只為情愛徒茫然

Edited by - QQQ4 on 04/21/2002 02:43:49